Formularz zgłoszenia

1. INFORMACJE OGÓLNE

Podstawa prawna
Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/1937 z dnia 23 października 2019 r. w sprawie ochrony osób zgłaszających naruszenia prawa Unii (Dyrektywa UE) Ustawa z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów

Data wypełnienia arkusza

Podmiot zgłoszenia
Wpisz imię i nazwisko lub nazwę firmy, której dotyczy Zgłoszenie

Przedmiot zgłoszenia
Zgodny z art. 3.1 Ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów

—Proszę wybrać opcję—korupcjazamówienia publiczneusługi, produkty i rynki finansoweprzeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmubezpieczeństwo produktów i ich zgodności z wymogamibezpieczeństwa transportuochrona środowiskaochrona radiologicznej i bezpieczeństwo jądrowebezpieczeństwo żywności i paszzdrowie i dobrostan zwierzątzdrowie publiczneochrona konsumentówochrona prywatności i danych osobowychbezpieczeństwo sieci i systemów teleinformatycznychinteresów finansowych Skarbu Państwa Rzeczypospolitej Polskiej, jednostki samorządu terytorialnego oraz Unii Europejskiej16) rynek wewnętrzny Unii Europejskiej, w tym publicznoprawne zasady konkurencji i pomocy państwa oraz opodatkowanie osób prawnychkonstytucyjna wolność i prawa człowieka i obywatela – występujące w stosunku jednostki z organami władzy publicznej i niezwiązane z dziedzinami wskazanymi z pkt 1-16

2. DANE KONTAKTOWE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Rodzaj zgłoszenia
Zgłoszenie anonimowe
Dokonanie Zgłoszenia anonimowego uniemożliwia kontakt z Osobą zgłaszającą, co oznacza, że Osoba zgłaszająca nie otrzyma informacji zwrotnej dotyczącej zgłoszenia.

Jawne
Dokonanie Zgłoszenia jawnego umożliwia kontakt z Osobą zgłaszającą, co oznacza, że Osoba zgłaszająca otrzyma informację zwrotną dotyczącą zgłoszenia. Dane zgłaszającego nie będę podawane do publicznej wiadomości.

jawneanonimowe

Imię i nazwisko

Telefon

E-mail

3. INFORMACJE O ZGŁOSZENIU NARUSZEŃ PRAWA

Data wystąpienia zdarzenia będącego przedmiotem Zgłoszenia

Data powzięcia informacji o zdarzeniu będącym przedmiotem Zgłoszenia

Miejsce wystąpienia zdarzenia będącego przedmiotem Zgłoszenia
Wpisz dokładną lokalizację wystąpienia Zdarzenia - adres, pomieszczenie, nazwę Jednostki Organizacyjnej

Potencjalni świadkowie
Wpisz imiona i nazwiska potencjalnych świadków zdarzenia, jeśli ich nie było wpisz "Brak świadków"

Imię i nazwisko

Opis Zgłoszenia
Dokładny opis Zgłoszenia z uwzględnieniem osób biorących udział w zdarzeniu i miejsca i okoliczności Zgłoszenia

4. DOWODY DOTYCZĄCE ZGŁOSZENIA

Wpisz nazwę oraz rodzaj dowodu potwierdzającego naruszenie. Opisz jakie były okoliczności powzięcia dowodów oraz dołącz dokumentację pomocniczą, np. zdjęcia, filmy, pliki audio, wiadomości e-mail, zrzytu ekranu, notatki, SMS-y lub inne dokumenty.

Czy posiadasz dowody dotyczące zgłoszenia?
taknie

Nazwa/rodzaj dowodu

Wskazanie okoliczności potwierdzanej z dowodu
Wskaż informacje o dołączonym dowodzie / czego dotyczy dowód, data pozyskania dowodu itp.)

Nazwa/rodzaj dowodu

Wskazanie okoliczności potwierdzanej z dowodu

5. ZAŁĄCZNIKI DOTYCZĄCE ZGŁOSZENIA

Dołącz zdjęcia, dokumenty, nagrania wideo)

Załącznik 1 - nazwa

Załącznik 2 - nazwa

6. INFORMACJE I POUCZENIA

ODPOWIEDZIALNOŚĆ
Zgodnie z art. 57 Ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz.U.2024 poz.928 ze zm.) kto dokonuje Zgłoszenia lub Ujawnienia Publicznego, wiedząc, że do naruszenia prawa nie doszło, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
Pozostałe przepisy karne w zakresie zgłaszania oraz ujawnień tożsamości uregulowane zostały w art. od 54 do 59 w rozdziale 6 "Przepisy karne" Ustawy z dnia 14 czerwca o ochronie sygnalistów (Dz.U.2024 poz.928 ze zm.).
Pozostałe przepisy w zakresie odpowiedzialności zostały uregulowane w art. od 16 do 17 w rozdziale "Zakaz działań odwetowych i środki ochrony" Ustawy z dnia 14 czerwca o ochronie sygnalistów (Dz.U.2024 poz.928 ze zm.), które wskazują informacje o podstawie i wyłączeniach odpowiedzialności.

ODSZKODOWANIE
Zgodnie z art. 15. Ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz.U.2024 poz.928 ze zm.) osoba, która poniosła szkodę z powodu świadomego Zgłoszenia lub Ujawnienia Publicznego nieprawdziwych informacji przez Sygnalistę, ma prawo do odszkodowania lub zadośćuczynienia za naruszenie dóbr osobistych od Sygnalisty, który dokonał takiego Zgłoszenia lub Ujawnienia Publicznego.
Zgodnie z art..14 Ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz.U.2024 poz.928 ze zm.) Sygnalista wobec którego dopuszczono się działań odwetowych, ma prawo do odszkodowania w wysokości nie niższej niż przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane do celów emerytalnych w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, lub prawo do zadośćuczynienia.

7. OŚWIADCZENIA OSOBY DOKONUJĄCEJ ZGŁOSZENIA

ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA PODAWANIA FAŁSZYWYCH INFORMACJI
Oświadczam, że Zgłoszenia dokonuję dobrowolnie i jestem świadomy /-a odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy.

DOBRA WIARA
Oświadczam, że Zgłoszenie Naruszenia Prawa, będące działaniem lub zaniechaniem niezgodnym z prawem lub mającym na celu obejście prawa dokonuję w dobrej wierze.

KLAUZULA INFORMACYJNA DLA OSOBY DOKONUJĄCEJ ZGŁOSZENIA

Przetwarzanie danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: „Ogólne rozporządzenie o ochronie danych”; „RODO”) informujemy, iż: a) PRODUCENCKA CENTRALA FARMACEUTYCZNA PROCEFAR SP. Z O. O. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Żmigrodzka 242 F, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000141247, kapitał zakładowy 110.000,00 zł – w całości wpłacony, NIP 895-17-82-288 , REGON 932850524, BDO 000117917 jest Administratorem danych osobowych (dalej: Administrator). b) We wszelkich sprawach związanych z ochroną danych osobowych można kontaktować za pośrednictwem poczty e-mail pod adresem: iod@hasco-lek.pl. c) Dane osobowe osoby dokonującej Zgłoszenia przetwarzane są w celach związanych z przeprowadzaniem postępowań wyjaśniających w związku ze zgłaszanymi przypadkami naruszeń prawa. d) Podstawą prawną przetwarzania przez Administratora danych osobowych Osoby zgłaszającej w celach wskazanych w pkt. 3 powyżej jest: - wypełnianie obowiązków prawnych (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO) ciążących na Administratorze na podstawie obowiązujących przepisów prawa, - prawnie uzasadniony interes Administratora (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. f RODO), którym jest obrona przed roszczeniami i dochodzenie swoich praw. - ustalanie, dochodzenia i obrona przed roszczeniami (zgodnie z art. 9 ust. 2 lit f RODO). e) Dane osobowe osoby dokonującej Zgłoszenia mogą być ujawniane przez Administratora uprawnionym podmiotom, jeśli zajdzie taka konieczność w związku z weryfikacją Zgłoszenia Wewnętrznego, w trybie określonym przez bezwzględnie obowiązujące przepisy prawa. f) Dane osobowe oraz pozostałe informacje w Rejestrze Zgłoszeń Wewnętrznych są przechowywane przez okres 3 lat po zakończeniu roku kalendarzowego, w którym zakończono Działania Następcze lub po zakończeniu postępowań zainicjowanych tymi działaniami. g) Podanie przez osobę dokonującą Zgłoszenia danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne do otrzymania informacji zwrotnej o podjętych przez Administratora czynnościach. h) Osobie dokonującej Zgłoszenia przysługują prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: - prawo dostępu do treści swoich danych, - prawo do sprostowania danych osobowych, - prawo do usunięcia danych osobowych lub ograniczenia przetwarzania, - prawo do przenoszenia danych, - prawo wniesienia sprzeciwu - sprzeciw można wyrazić ze względu na szczególną sytuację na adres poczty elektronicznej: iod@hasco-lek.pl lub na adres Administratora. i) Osobie dokonującej Zgłoszenia przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. j) Dane osobowe osoby dokonującej Zgłoszenia nie będą przekazywane do Państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.